ピル･オンライン®
診察の前に、以下の事項を確認させていただきます。全ての項目をご確認の上、ピル・オンライン®にお電話をおかけください。
・オーク住吉産婦人科、オーク梅田レディースクリニック、オーク銀座レディースクリニックの受診の有無（いずれかのクリニックに受診歴がある方は、お知らせください。患者様IDが分る場合はお伝えください。）
・お名前
・生年月日
・ご住所
・お電話番号
・メールアドレス
・身長・体重
・ご希望のピル
□低用量ピル
□緊急避妊ピル □月経移動ピル
・最終月経はいつですか？
年 月 日より 日間
・初経 歳、 閉経 歳
・月経周期 日周期
・月経時の症状
□量がかなり多い □量が少ない
□月経痛が強い
□月経時鎮痛剤使用（薬名： ）
・アレルギーの既往
〔なし・あり→ありの方は以下にお答えください〕
□薬 □食物 □アルコール
□ラテックスゴム □麻酔薬
原因物質： 、
症状：
あてはまるものがある場合、質問事項の番号をお伝えください。
| No. | 質問事項 |
|---|---|
| 1 | 年齢は18歳未満ですか |
| 2 | 年齢が35歳以上であり、かつ1日15本以上タバコを吸いますか |
| 3 | 以前に、他の経口避妊薬またはホルモン剤を服用した時に過敏症を経験したことがありますか |
| 4 | 乳房にしこりのようなものがありますか |
| 5 | 時々、性器出血がありますか |
| 6 | ふくらはぎの痛み・むくみ・突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、めまい、失神、視力障害（目のかすみ）、舌のもつれなどがありますか |
| 7 | 以前に、血栓性静脈、肺血栓症、脳血管障害、冠動脈疾患にかかった事がありますか |
| 8 | 先天性血栓性素因があると言われた事がありますか |
| 9 | 次に該当するものがあると言われた事がありますか 抵リン脂質抗体症候群などの自己免疫疾患、悪性腫瘍、溶血性貧血（鎌状赤血球、サラセミアなど）、濃縮凝固製剤輸注、静脈瘤、高血症、糖尿病、高脂血症（脂質代謝異常）、脱水症、重症感染症 |
| 10 | 流死産を繰り返したことがありますか |
| 11 | 妊娠をされたことがある方は、妊娠中に血圧が高いと言われたことがありますか |
| 12 | 妊娠をされたことがある方は、黄疸、持続的な痒み、妊娠ヘルペスがありましたか |
| 13 | 現在、妊娠中ですか、または妊娠されている可能性がありますか |
| 14 | 最近（1ヶ月以内に）出産されましたか、または、現在授乳されていますか |
| 15 | 心臓病や腎臓に障害があると言われた事がありますか |
| 16 | 糖尿病または耐糖能異常があると言われた事がありますか |
| 17 | 肝臓に障害があると言われた事がありますか |
| 18 | 時々、前兆を伴う片頭痛がありますか |
| 19 | 耳硬化症と言われたことがありますか |
| 20 | 大手術をされる予定があるか、最近されましたか |
上記の質問（No.1～20）に該当する項目がある方には、ピルは処方できません。
| No. | 質問事項 |
|---|---|
| 21 | 年齢は40歳以上ですか |
| 22 | ご家族で乳癌と診断されたことのある方はいますか |
| 23 | 家族で血栓症にかかったことのある方はいますか |
| 24 | てんかんと言われた事がありますか。また手足の痙攣など筋痙縮を経験された事がありますか |
| 25 | ポルフィリン症と言われたことがありますか |
| 26 | 肥満であると言われたことがありますか |
| 27 | 前兆は伴わないが、時々片頭痛がありますか |
| 28 | 現在、医師の治療を受けていますか |
| 29 | 現在、お薬を服用されていますか |
上記の質問（No.21～29）に該当する項目がある方は、医師と相談してください。
下記の内容をご確認いただけない場合、ピルの処方は行えません。
低用量ピルを長期間服用する場合には、年に1回、下記の検査を受けていただくことが望ましいとされています。
一般的な検査であるため、会社などの人間ドックや健康診断等に含まれていることや、内科等を受診された際などに同じ検査を行うことがあります。
他で検査を受けられる場合は、必ず下記の項目の結果をご自身でご確認ください。異常があった場合には、速やかに当院を受診していただきますようお願い致します。
当院では、下記の検査を年に1度受けておられること、及び異常がなかったことを前提に低用量ピルを処方しています。
希望される検査がございましたら、ご予約の上来院してください。
年に1度受けることが望ましい検査
・肝機能検査（AST・ALT）
・血液凝固検査（PT・APTT）
・子宮・卵巣の超音波検査
・子宮頸がんの細胞診
〔ご参考：当院での検査料金〕
・肝機能検査（AST・ALT） ¥2,340
・血液凝固検査（PT・APTT） ¥2,470
・上記の検査2つを同時に受ける場合 ¥4,310
・子宮・卵巣の超音波検査 ¥5,300
・子宮頸がんの細胞診 ¥3,500〔大阪市在住20歳以上の方（2年に1度）¥ 400〕
※検査費用は全て自費となります。
※料金は全て消費税抜きの価格です。
※料金は、予告なく変更することがありますのでご了承ください。
（注意事項）
・初期にお渡しする説明書類等には必ず目をお通し頂き、無くさずお手元にお持ちください。
・病気、もしくは薬の副作用と見られる体の異常があれば、お知らせください。
・お申し出のない限り、上記の検診を定期的に他で受けられており、結果に異常が無かったものとしてピルを処方いたします。
・ピルはHIVやその他の性感染症検査を予防するものではありません。これらの感染防止にはコンドームの使用が有効です。
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※上記番号がつながらない場合は、次の番号におかけください。TEL 06-4398-1000 【受付時間】月～金 10：00～16：00（祝日、年末年始を除く）
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